어지럼과 함께 말이 어눌함·물체가 둘로 보임·팔다리 마비·혼자 서기 어려움 같은 신경 증상이 있으면 뇌졸중을 먼저 의심하고 응급실로 가야 합니다. 신경 증상 없이 어지럼만 있는 뇌졸중도 있어, 숙련된 의료진은 눈 움직임 진찰(HINTS)로 구별합니다. 뇌졸중 위험이 높은 급성 어지럼 환자 101명을 본 연구에서 이 진찰은 뇌졸중을 한 명도 놓치지 않았고(특이도 96%) 초기 MRI보다 민감했지만, 훈련받지 않은 의료진이 잘못된 환자에게 쓰면 정확도가 떨어집니다.
이 질문의 근거 — 논문으로 밝힙니다
01
전향 단면 연구 · 뇌졸중 위험 요인이 있는 급성 전정 증후군 101명 · 근거 수준 중간
HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging
Kattah JC 외 · Stroke 40(11):3504-10, 2009 · PMID 19762709 · DOI 10.1161/STROKEAHA.109.551234
계속되는 어지럼·안진·메스꺼움·고개 움직임 불내성·불안정한 걸음이 있는 환자에게 머리 충동 검사, 주시 방향에 따른 안진 관찰, 눈 비뚤림 검사(HINTS)를 했습니다. 101명 중 76명이 중추성 원인(허혈성 뇌졸중 69명 등)이었고, HINTS는 뇌졸중 환자를 한 명도 놓치지 않았고(민감도 1.0), 특이도는 96%였습니다. 초기 MRI 확산강조영상은 12%에서 위음성이었고, 모두 증상 48시간 이내였습니다.
한계: 한 대학병원에서 뇌졸중 위험이 높은 환자만 모았고, 진찰은 숙련된 신경과 의사가 했습니다.
02
진료지침(미국 응급의학회 GRACE-3, 2023) · 근거 수준 높음
Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department
Edlow JA 외 · Academic Emergency Medicine 30(5):442-486, 2023 · PMID 37166022 · DOI 10.1111/acem.14728
안진이 있는 급성 전정 증후군에서는 훈련받은 의료진이 HINTS를 쓰고, 안진이 없으면 걸음 불안정의 정도로 판단하도록 권고했습니다. 뇌 CT는 쓰지 말고, HINTS에 숙련된 의료진이 있으면 MRI를 첫 검사로 일상적으로 쓰지 않으며, HINTS가 중추성이거나 애매하면 MRI로 확인하도록 했습니다. 저절로 생기는 반복성 어지럼에서는 뇌허혈 증상·징후를 찾고, 일과성 허혈 발작이 걱정되면 혈관 영상을 하도록 했습니다.
한계: 지침은 2023년 기준 훈련받지 않은 응급의학 의사가 일상 진료에서 하는 HINTS는 부정확하다고 함께 밝혔습니다.
03
진단 기준(국제 바라니 학회 2022) · 근거 수준 중간
Vascular vertigo and dizziness: Diagnostic criteria
Kim JS 외 · Journal of Vestibular Research 32(3):205-222, 2022 · PMID 35367974 · DOI 10.3233/VES-210169
어지럼은 후순환 뇌졸중의 가장 흔한 증상 가운데 하나입니다. 급성 전정 증상에 다른 중추신경 증상·징후, 특히 정상 머리 충동 검사·방향이 바뀌는 주시 안진·뚜렷한 눈 비뚤림 같은 중추성 HINTS 소견이 함께 있으면, 특히 혈관 위험 요인이 있을 때 혈관성 어지럼을 고려하도록 했습니다. 혈관성 어지럼은 24시간 이상 이어질 수도, 몇 분에서 24시간 미만으로 지나갈 수도 있습니다.
한계: 학회 합의 기준이며, 속귀만의 경색은 확진 검사가 없다고 적었습니다.
04
후향 연구 · 응급실 어지럼 환자 2,309명 · 근거 수준 낮음
Diagnostic Accuracy of the HINTS Exam in an Emergency Department: A Retrospective Chart Review
Dmitriew C 외 · Academic Emergency Medicine 28(4):387-393, 2021 · PMID 33171003 · DOI 10.1111/acem.14171
어지럼으로 응급실에 온 2,309명 중 450명(19.5%)이 HINTS의 일부나 전부를 받았지만, 그중 96.9%는 원래 연구에서 정한 대상(계속되는 어지럼·안진·불안정한 걸음)에 해당하지 않았습니다. 이 응급실에서 HINTS로 중추성 원인을 찾아낸 경우는 없었습니다.
한계: 한 3차 병원 응급실의 의무기록 연구입니다.
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신경 증상 없이 어지럼만 있어도 뇌졸중일 수 있나요?
있을 수 있습니다. 뇌졸중 위험이 높은 급성 어지럼 환자 101명을 본 연구에서 76명이 중추성 원인이었습니다. 이런 경우를 가리기 위해 머리 충동 검사, 주시 방향에 따른 안진, 눈 비뚤림 검사를 묶은 HINTS 진찰을 씁니다. 정상 머리 충동 검사, 방향이 바뀌는 안진, 눈 비뚤림 가운데 하나라도 있으면 뇌졸중을 의심합니다.
MRI를 찍으면 확실히 알 수 있나요?
초기에는 MRI도 놓칠 수 있습니다. HINTS 연구에서 첫 MRI 확산강조영상은 12%에서 뇌졸중을 보여 주지 못했고, 모두 증상 48시간 이내였습니다. 응급의학회 지침은 CT는 쓰지 말고, HINTS가 중추성이거나 애매하면 MRI로 확인하도록 권고합니다.
HINTS는 누구나 할 수 있는 검사인가요?
아닙니다. 응급의학회 지침은 2023년 기준 훈련받지 않은 의료진이 하는 HINTS는 부정확하다고 밝혔고, 응급실 2,309명 연구에서는 HINTS를 받은 사람의 96.9%가 원래 대상에 해당하지 않았습니다. HINTS는 가만히 있어도 어지럼과 안진이 계속되는 환자에게, 숙련된 의료진이 할 때 의미가 있습니다.
잠깐 어지러웠다가 괜찮아졌으면 안심해도 되나요?
그렇지 않을 수 있습니다. 국제 기준은 혈관성 어지럼이 몇 분에서 24시간 미만으로 지나갈 수도 있다고 적었고, 응급의학회 지침은 저절로 생겼다 사라지는 반복성 어지럼에서 뇌허혈 증상·징후를 찾고 일과성 허혈 발작이 걱정되면 혈관 영상을 하도록 권고합니다. 특히 혈관 위험 요인이 있다면 진찰을 받으십시오.
이런 경우는 먼저 — 119 · 응급실
어지럼과 함께 말이 어눌함, 물체가 둘로 보임, 얼굴이나 팔다리의 마비·저림, 혼자 서거나 걷지 못함, 갑작스러운 심한 두통이 있으면 한의원이나 일반 외래를 찾지 말고 119에 연락하거나 응급실로 가십시오. 뇌졸중은 치료할 수 있는 시간이 짧습니다.
근거: 국제 바라니 학회 혈관성 어지럼 진단 기준(카드 03) · 미국 응급의학회 GRACE-3(카드 02)
자주 묻는 질문 (FAQ)
나이가 젊으면 어지럼으로 뇌졸중이 올 가능성은 낮나요?
HINTS 연구는 뇌졸중 위험 요인이 하나 이상 있는 환자를 대상으로 했고, 국제 기준도 혈관 위험 요인이 있을 때 더 주의하라고 합니다. 나이와 상관없이 신경 증상이 함께 있으면 응급실로 가십시오.
CT에서 정상이면 뇌졸중이 아닌가요?
응급의학회 지침은 급성 어지럼의 뇌졸중 판별에 뇌 CT를 쓰지 않도록 권고했습니다. CT 정상이 뇌졸중을 배제한다는 뜻은 아닙니다.
이석증처럼 자세를 바꿀 때만 어지러우면 괜찮나요?
자세를 바꿀 때 짧게 생기는 어지럼은 이석증이 흔하지만, 응급의학회 지침은 비전형적인 특징이 있으면 MRI를 고려하도록 했습니다. 이석증 검사 소견과 맞지 않으면 추가 평가가 필요합니다.
참고문헌
Kattah JC, et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504-10. PMID 19762709 · DOI 10.1161/STROKEAHA.109.551234
Edlow JA, et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023;30(5):442-486. PMID 37166022 · DOI 10.1111/acem.14728
Kim JS, et al. Vascular vertigo and dizziness: Diagnostic criteria. J Vestib Res. 2022;32(3):205-222. PMID 35367974 · DOI 10.3233/VES-210169
Dmitriew C, et al. Diagnostic Accuracy of the HINTS Exam in an Emergency Department: A Retrospective Chart Review. Acad Emerg Med. 2021;28(4):387-393. PMID 33171003 · DOI 10.1111/acem.14171
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